Caso clínico del mes de mayo

Paciente de 68 años, asintomática, acude a consulta remitida desde el cribado poblacional de cáncer de mama con el diagnóstico de carcinoma in situ de mama derecha.

Se trataba de una paciente sin alergias ni hábitos tóxicos, afecta de hipotiroidismo e hipercolesterolemia en tratamiento médico y con antecedentes quirúrgicos de colecistectomía.

Se valoró la mamografía diagnóstica, que informaba de lo siguiente:

“En región retroareolar inferior de MD, a 25mm del pezón, se observa un grupo de microcalcificaciones polimorfas de reciente aparición. No se observan otros hallazgos a destacar.

Conclusión: microcalcificaciones de reciente aparición y baja sospecha de malignidad en región retroareolar inferior de MD, BIRADS 4a. Dada su cercanía al pezón se programará primero una ecografía para intentar una biopsia ecodirigida; en caso de no ser visibles por esta técnica se programará una biopsia asistida al vacío por esteroataxia. Densidad mamaria: C.”

Se realizó una exploración ecográfica de ambas mamas. Las microcalcificaciones no eran claramente visibles por ecografía, por lo cual se realizó una biopsia por esteroataxia, con el siguiente resultado:

“Secciones histológicas correspondientes a fragmentos de parénquima mamario de estroma fibroadiposo con presencia de carcinoma ductal `in situ`, de alto grado nuclear y con necrosis tumoral, con extensión lobulillar. No se identifica componente infiltrante en las tinciones examinadas. Presencia de microcalcificaciones en relación al componente tumoral así como en mama benigna.”

Pregunta 1: ¿Qué propondrían a continuación en sus respectivas unidades en este caso?

Respuesta 1:
El uso de la resonancia magnética (RM) en cáncer de mama sigue siendo controvertido. En nuestra unidad, la indicamos en caso de carcinoma lobulillar infiltrante, mamas densidad C (clasificación de densidad según el American College of Radiologists Reporting System 2013) o en pacientes que inicien quimioterapia neoadyuvante.

En este caso de trataba de una paciente con densidad C por lo que se indicó RM. La RM informó de lo siguiente:

“En el estudio practicado se observa un patrón de captación no nodular en región retroareolar inferior de MD (a 27mm del pezón), el cual corresponde a la neoplasia conocida y que está correctamente marcada con un marcador de titanio. Dichas imágenes miden 12 x 7 x 14 mm en los ejes AP, CC y T respectivamente; en continuidad con la neoplasia conocida y en sentido posterior se observa otro patrón de captación no nodular caracterizado por imágenes lineales y puntiformes que tienen una longitud máxima en el eje AP de 53mm; son sugestivas de extensión ductal posterior de la neoplasia conocida.

En la mama contralateral en unión de cuadrantes internos de MI (a 43mm del pezón), se observan captaciones focales de bordes irregulares que miden entre 2 y 12mm de diámetro y que en conjunto miden 36 x 18 x 18 mm en los ejes AP, CC y T respectivamente; son sospechosas de malignidad.
No se detectan adenopatías axilares significativas ni en cadenas mamarias internas. Hallazgos Birads 5”.

Pregunta 2: ¿Qué se hubiera decidido en sus respectivas unidades con esta información?

Respuesta 2:
Ante nuevos hallazgos en la RM, en nuestra unidad está indicado realizar una ecografía “second-look”. Es cierto que ambas mamas ya habían sido evaluadas por ecografía, pero está demostrado que una ecografía dirigida a los hallazgos de la RM, con nueva biopsia si precisa, aumenta mucho la sensibilidad de la exploración. Si en la ecografía “second-look” no hay hallazgos y por RM la sospecha es alta, hay que realizar biopsia dirigida por resonancia de los nuevos focos.

Se realizó ecografía “second-look” que informó:

“En región retroareolar inferior de MD se observan las microcalcificaciones neoplásicas conocidas que están correctamente marcadas y que presentan un hematoma post-BAV asociado de 11mm. En continuidad con las microcalcificaciones y en dirección posterior se observan imágenes de aumento de la vascularización por Doppler que se asocian a la presencia de algún nodulillo hipoecogénico de hasta 2mm de diámetro a lo largo de un eje AP de aproximadamente 4cm de longitud; estas imágenes correlacionan bien con el patrón de captación no nodular de probable extensión neoplásica intraductal que se ven en la RMN por lo que se realiza una primera biopsia.

En la región retroareolar supero-interna de MI se observan dos imágenes hipoecogénicas que miden entre los 3 y 6 mm de diámetro; la distancia máxima que incluye ambas lesiones es de 23 mm y se correlacionan correctamente con dos captaciones focales sospechosas en la RMN. Se realizan biopsias de las dos lesiones.

En región retroareolar inferior de la MI se observa otra lesión de características similares y 3 mm de diámetro que también parece correlacionarse correctamente con una captación mínima por RMN. Se realiza la biopsia y marcaje pertinente de la misma.”

Resultado de las nuevas biopsias:
“- Mama derecha, extensión posterior: presencia de carcinoma ductal `in situ`, grado nuclear intermedio sin necrosis tumoral
– Mama izquierda, retroareolar supero-interna: carcinoma infiltrante con patrón de crecimiento lobulillar
– Mama izquierda, retroareolar unión de cuadrantes superiores: carcinoma infiltrante con patrón de crecimiento lobulillar
– Mama izquierda, retroareolar inferior: carcinoma infiltrante con patrón de crecimiento lobulillar”

El caso se orientó como una neoplasia de mama bilateral
– derecha cTis
– izquierda cT1c multicéntrico cN0 Mx

Pregunta 3: ¿Hubiera propuesto alguna otra exploración en este caso?

Respuesta 3:
En nuestro centro, Tis y T1N0 no son tributarios de estudio de extensión, por lo que se procedió a hacer una propuesta terapéutica.

Pregunta 4: ¿Qué tratamiento le hubiera propuesto a la paciente?

Respuesta 4:
Propusimos mastectomía bilateral ahorradora de piel con prótesis directa y ganglio centinela bilateral.
No consideramos en ningún momento la cirugía conservadora dada la extensión del in situ en la mama derecha y la multicentricidad del lobulillar infiltrante en mama izquierda.
No consideramos la mastectomía conservadora de complejo areola–pezón (CAP) por la cercanía al CAP tanto del in situ derecho como del lobulillar infiltrante izquierdo y la situación central de las neoplasias, dos factores de riesgo para afectación del CAP.

El ganglio centinela derecho lo consideramos obligado a pesar de tratarse de un carcinoma in situ, dado que en caso de hallar un ilnfiltrante en la pieza de mastectomía sólo hubiéramos podido tener información del estado de la axila mediante una linfadenectomía axilar.

Se realizó la intervención diseñando un patrón de reducción de doble rama, obteniendo la típica cicatriz en forma de T.

El resultado anatomopatológico de la mastectomía bilateral y ganglio centienla bilateral fue:
“Ganglios centinelas, derechos: 2 ganglios linfáticos centinela sin observarse infiltración tumoral tras seriación y estudio inmunohistoquímico.
Ganglios centinelas, izquierdos: 2 ganglios linfáticos centinela sin observarse infiltración tumoral tras seriación y estudio inmunohistoquímico.

Mastectomía izquierda:
– Observamos tres lesiones tumorales que identificamos como a, b y c.
La lesión identificada como `a` y “b” se hallan localizadas en la región retroareolar supero – interno y correspondn a dos zonas de carcinoma lobulillar infiltrante de tipo clásico junto a carcinoma lobulillar in situ separadas entre si por 13 mm; tamaño de las lesiónes infiltrantes 13,8 x 11,9 mm. y 13,8 x 7,5 mm, grado histológico II.

La lesión identificada como `c` se localiza en región retroareolar inferior y muestra focos de carcinoma lobulillar infiltrante de tipo clásico junto a carcinoma lobulillar in situ (neoplasia lobular) con imágenes de extensión ductal; tamaño de los focos infiltrantes: 2,3 x 2 mm y 2 x 1,5 mm; tamaño de la lesión in situ: 17 x 15,3 mm.

No se observan imágenes de invasión vascular, ausencia necrosis tumoral, piel y complejo areola pezón sin alteraciones significativas, límites de resección quirúrgicos libres de tumor.

Por inmunohistoquímica: receptores de estrógenos (sp1):positivos en el 98 % de las células tumorales con intensidad 3; receptores de progesterona (1e2) positivos en el 98 % de las células tumorales con intensidad 3; oncoproteína erbb2 (pathway her-2/neu (4b5): negativo 0 %; ki 67 5%.

Mastectomía derecha:
– Observamos tres zonas lesionales que identificamos como a, b y c.
La lesión identificada como `a` se encuentra en el cuadrante superior y muestra focos de carcinoma lobulillar in situ (neoplasia lobular).
La lesión identificada como `b` se encuentran en la zona retroareolar y muestra zona cicatricial que mide 8 x 4 mm con marcaje de radiológico (fibras absorbentes) con presencia en periferia de carcinoma intraductal de alto grado (alto grado nuclear con necrosis) que mide 4,6 x 1,1 mm; microcalcificaciones y extension pagetoide a ductos de carcinoma lobulillar in situ(neoplasia lobular).

La zona identificada como `c` se encuentran la zona retroareolar inferior muestra focos de carcinoma lobulillar in situ (neoplasia lobular) junto a microcalcificaciones.

Por inmunohistoquímica: receptores de estrógenos (sp1) positivos en el 98 % de las células tumorales con intensidad 3; receptores de progesterona (1e2) positivos en el 25 % de las células tumorales con intensidad 3 +.

Pregunta 5: ¿Qué tratamiento adyuvante recomendarían en su unidad?

Respuesta 5:
En nuestra unidad se recomendó tratamiento adyuvante con inhibidor de la aromatasa y seguimiento.
En el postoperatorio, en la primera semana se presentó necrosis de 1 cm de ancho en la T de la mastectomía derecha, que se trató con cura tópica. A los 2 meses de la intervención la paciente ha presentado una extrusión de la prótesis derecha por lo que ha sido reintervenida, con colocación de un expansor.

COMENTARIO FINAL DEL CASO

Hemos querido exponer este caso por el gran giro que supuso el realizar una resonancia magnética (RM) en esta paciente. Las discusiones sobre si indicar o no RM en las pacientes afectas de cáncer de mama siguen presentes. No cabe duda que la densidad mamográfica es una de las indicaciones a tener en cuenta, por dos motivos: la densidad mamaria es per se un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama y un claro factor que interfiere en la sensibilidad de la mamografía. La densidad mamaria toma especial relevancia en pacientes de más de 60 años, como es este caso: en un alto porcentaje de pacientes la densidad disminuye con la edad, por la progresiva involución de la glándula mamaria. La persistencia de la densidad en categorías C y D después de los 60 años es un claro factor de riesgo para cáncer de mama. Además, en este caso en la mamografía de cribado resultó insuficiente para detectar el lobulillar infiltrante de la mama izquierda.

Otro punto de discusión en el caso sería el tratamiento quirúrgico propuesto y el tipo de incisión: el patrón de reducción es el que más riesgo tiene de isquemia en la zona de sutura y por tanto de extrusión de la prótesis, aunque los resultados estéticos serían mejores que los de otras incisiones. Se requiere una discusión extensa de las técnicas quirúrgicas que se van a utilizar en la intervención y de los riesgos de complicaciones (y sus porcentajes) que presentan cada una de ellas para que la paciente pueda vivir con el mínimo estrés posible el proceso postoperatorio.

Toda esta discusión hay que hacerla en un momento en que la paciente tiene serias dificultades para asimilar un diagnóstico que se va complicando progresivamente (un carcinoma in situ derecho que en una evaluación sólo por mamografía se hubiera solucionado con tumorectomía, acaba siendo una neoplasia bilateral, siendo la del lado contralateral de mayor gravedad, y requiere mastectomía bilateral). Se hace imprescindible en las unidades de mama contar con apoyo de psico-oncología y formación del personal sanitario en decisión clínica compartida para una calidad asistencial óptima.

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